共好生活 到家看診,接住就醫困難的人:台北都蘭,圈起居家醫聯網

by  黃詩茹

 

「因應超高齡社會的來臨,『台北都蘭診所』將是一間專門型的在宅療養支援診所:幾乎沒有門診、全時段支援在宅個案,並讓在家住院成為可能」,所長張凱評醫師在診所開幕當天,許下面對台灣超高齡社會的願景。

台北都蘭診所團隊是由連婕妤、張凱評、羅品善(右至左)組成醫療、護理和長照鐵三角。林彥廷 / 攝影

都蘭診所,是一群關心在宅醫療的醫護接力,從台東到台北,從余尚儒到張凱評,兩年多來,他們走進社區,用一間診所,啟動在宅醫療的社區實驗。不只醫治疾病,他們也在為迎接超高齡社會尋找解方。

余尚儒醫師(右一)在2017年底成立台東都蘭診所,推動以醫療為中心的社區營造。林靜怡 / 攝影

都市:醫療、護理、長照協力

 

攤開「台北都蘭診所」的門診表,週一到週五都是外出訪視,只有兩個時段的預約門診。診所位在五樓,張凱評笑說不太會有過路客,選在大安區是為了交通便利,只要不塞車,車程15至20分鐘內都可以是他們的服務對象。

 

希望有就醫困難的民眾不用再輾轉奔波,癌症末期的患者能夠在家安養,高齡長輩在最熟悉的地方善終,一間可以到家的診所,讓這些心願成為可能。以診所為主力,串聯醫院、長照和社區等跨單位合作,讓家就是最好的病房。

 

 

「台北都蘭診所」團隊是由醫療、護理和長照組成的鐵三角,張凱評加上護理師連婕妤,和曾任長期照顧管理專員的執行長羅品善。張凱評負責協調連結醫院和院內醫師,連婕妤擔任聯繫溝通和接觸案家的第一線,並搭起診所和居家護理所的合作橋樑,羅品善則為個案引介長照和社區資源。

 

 

除了兩週到一個月一次的到宅訪視,他們也希望讓個案的出入院銜接做得更好。張凱評提到過去在醫院的經驗,行動不便的個案因尿道感染住院,出院前醫療團隊召開出院準備會議,不料三個月後,個案又再度入院。出院後的狀況不及掌握,讓有助於個案的評估無法落實,看見那個可惜,如今他希望有機會翻轉。

 

「台北都蘭診所」成立後,縮短醫院和家的距離,醫院團隊能放心銜接社區資源,由診所接住個案的照顧需求,家屬也不需為後續照顧而焦慮。個案需要住院時,診所和主治醫師直接交接病況,建立快速的雙向反應機制,「發展在宅醫療,要打通的管道很多,而且都要達到一定程度的水準,這個體系的網絡價值才會浮現。」

 

鄉鎮:從診所開始社區共生

 

台東,是都蘭診所的起點。

 

 

人口高齡化率22.4%的東河鄉,全鄉只有三間診所、一間衛生所,沒有藥局,到台東市區的醫院要花費40分鐘的車程。余尚儒醫師在2017年底成立「台東都蘭診所」後,張凱評就多次參與支援,「學習在宅醫療的路上,非都會區常常是我們的老師。都蘭,就是十年後的台灣。」

 

「台東都蘭診所」成立週年,余尚儒宣告推動「共生社區」,展開以醫療為中心的社區營造,期待建立照護網絡,陪伴居民在地終老。如今,有診所和巡迴醫療照顧社區健康,有「都蘭小客廳」、「平菘ㄟ厝」作為和社區交流的實體據點,也嘗試「醫食農計劃」,和居民一起研究自然農法,實踐食農教育。同時,成立「好家宅共生文化教育基金會」,透過共食、共學和共照,播下共生社區的種子。

 

 

基金會副執行長李宜芸認為,醫療資源是社區共同的需要,透過醫療照顧推動社區活動,居民也容易接受。「余醫師是社區裡相對中立的角色,不管哪個族群,大家都需要他。」走進社區的醫師,照顧居民從年輕到臨終,除了守護健康,也期待做更多社區串連。

 

 

如今,「台東都蘭診所」有一群認同理念的志工團,每逢診所有活動,他們就是固定班底,協助張羅交通食宿,融入社區與鄰里互動。李宜芸說,有些志工並非一開始就熱衷投入,也不覺得需要和社區密切往來,但隨著診所成立、「都蘭小客廳」的運作,一個拉一個,如今有人在退休後找到發揮專業的舞台,也找到在社區裡的新角色。

 

 

附近的社區居民還提供一塊三分地,社區媽媽每週帶著孩子一起農作,不只是為了生產,也希望透過勞動接觸土地、增加人際互動,有人獲得成就感,有人因此被療癒。做社區,每天都有新鮮事發生,很難設定年度目標,也很難期待系統性的翻轉,李宜芸說自己還是社造新鮮人,有觀察、有想法就嘗試推動,「不行就再重來,因為社區永遠在那裡。」

 

超高齡時代,照顧需要醫聯網

 

共生社區,也是他們多次前往日本參訪在宅醫療的心得。他們走訪提供長輩臨托服務的社區咖啡館、投入居家安寧的共生之家、結合學童課輔的身心障礙庇護中心、接納拒學孩子的社區咖啡廳,甚至只是一處向社區開放的簡單空間,讓各種事情在其中自由發生,而這些體制外的嘗試,許多都是由社區歐巴桑發起。

 

 

日本經驗也提醒他們,走進社區,面對的不只是長照族群,還有全年齡的多元照顧問題。李宜芸說:「獨居長輩、單親媽媽、老老照顧,育兒同時還要照顧長輩,年輕夫妻剛生小孩也是需要被照顧的人,每個人都可能是被照顧者。」尤其有些偏鄉的高齡人口根本不足以建立日照中心,既然如此,就回歸古早人情,由社區的大家一起照顧。

李宜芸說自己還是社造新鮮人,有觀察、有想法就嘗試推動,「不行就再重來,因為社區永遠在那裡。」林彥廷 / 攝影

專業和非專業的跨領域支援,也是在宅醫療的特色。余尚儒在《在宅醫療:從CURE到CARE》中寫下:「與其說在宅醫療是以『人』為中心的醫療,不如說是以「家」為中心,以『生活方式』為中心的醫療。」既然重點是生活支援,醫師就不是唯一的指揮者,還需要社區眾人協力互助,幫忙書信代筆、採買、陪伴外出,看似日常的守望相助,就能讓生命末期仍擁有豐富生活。

 

張凱評說:「要好好地在自己熟悉的地方安老,其實需要很多人的配合,除了醫療、長照,最重要的是鄰居和社區夥伴,那是一種新家人的關係。不管在日本或台灣,都是非都會區做得比較好。」

 

 

面對超高齡社會,日本經驗和「台東都蘭診所」都提供了做法,而「台北都蘭診所」必須在都會區探尋可行路徑。張凱評相信,如果台東是以「社區」為核心,台北的關鍵字則是「社群」,成立診所只是第一步,還需要同時發展共生社區。

 

「只靠健保和長照的照顧方式,生活品質不會好,一定要有社區概念進來。」雖然都會區的人際關係流動而疏離,他們仍盼望由診所串聯專業資源、社區志工、合作社等節點,形成一張綿密的共生網絡,讓「老」更多采多姿,「都會區專業資源很多,重點是連結和整合,這是我們要處理的議題。」

 

 

張凱評也提到,在宅醫療照顧的不是一個個案,而是一個家庭。走進社區,他們看見辛苦的照顧者,也看見身心障礙、移工和低社經階層,有時經濟問題甚至比醫療更急迫,「我們叫做『脫隊的人』,都市快速發展中被落下的那些人。」

 

如果有共生社區,這些人就能在社區中被照顧,或許不需要使用醫療或長照資源。但他也說,建立理想的共生網絡,確實超過目前長照服務的範圍,也不能只靠健保制度負擔,「所以診所是提供專門型的服務,社群的部分就要想想看怎麼達成。」

 

走出體制巨塔,選擇業外創新

 

過去在醫院腫瘤科服務,連婕妤遇過很多渴望回家的末期病患,因為有傷口照顧、藥品或醫療設備等需求,加上家屬擔心照顧不易,個案只能不停轉院,從醫學中心轉到地區醫院或護理之家,「但那都不是他們真正想要的,這樣不是很可惜嗎?」

 

後來她在網路上看到余尚儒的文章,主動前往「台東都蘭診所」實習,「余醫師做的方向是我覺得很新、很值得去做的。台灣很缺乏在宅醫療這一塊,但勢必很需要。」

 

學過社區衛生護理學,也曾跟著衛生所的學姐在社區走動,「你會發現在體制上有很多限制和壓力,讓他們沒辦法體現理想中的護理是什麼。所以我的同學有人對社區有興趣,但又不敢跨出這一步。」

 

連婕妤希望透過親身實踐讓未來的學弟妹知道,護理工作不只在醫院、診所或衛生所,也不只是走學術,還有社區和在宅醫療的實踐場域,「我一直很期待,護理的角色可以在這間診所發展到什麼樣子?如果未來體制更完善、家屬更了解,不只護理人員多一個新選項,對民眾也是。」

 

 

擔任照專五年,羅品善也在過程中看見現行制度不及的缺口。穿梭在鄰里間,如何發現那些不善於向外求助的人,除了專業的敏感度,還需要熱心和一點厚臉皮,「除了鄰里長通報,隔壁鄰居更加重要。」如今投入在宅醫療,他珍惜手上這塊敲門磚,至於未來如何在都會區發掘需求,同時針對民眾和政策倡議,都是需要努力的方向。

 

接力點火,台灣的在宅醫療

 

成立「台北都蘭診所」,是三人職涯轉彎的創業挑戰,也是一場寧靜的社會運動。

 

就讀醫學系時,張凱評就開始關心健康政策議題,也一邊思考自己想當什麼樣的醫生。後來他看到嘉義新港的陳錦煌醫師,回到小鎮行醫,成立「新港文教基金會」為社會開文化處方;又看著余尚儒將日本在宅醫療的經驗帶入台灣。「陳錦煌醫師啟發了我,進社區是可能的;尚儒是告訴我,未來台灣社區可能長什麼樣子,我就決定應該做在宅醫療。」

 

 

先行者的每一步都是挑戰,過去在醫院不需接觸的業務,如今都得熟悉上手,「挑戰一定會有的,因為是第一個,我們可以試著去解決看看。」他們期待有更多醫護夥伴加入,同時號召組織「台灣在宅支援診所聯盟」,發展在宅醫療的台灣經驗,一切都只是開始。

 

「和日本相比,我們還在很早期的階段,真的有很多問題要克服,但我們這樣做,一定是有解方的,這只是過程,一定會改善的。」

 

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圖片提供:
林靜怡林彥廷

黃詩茹

黃詩茹

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畢業於政治大學中國文學系、宗教研究所。 現為自由文字工作者,從事文字企劃、採訪撰稿。 願以文字堆疊出一條小徑,通往有光的地方。